皮肌炎

一、概述

    皮肌炎（DM）又稱皮膚異色性皮肌炎，屬自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。多發(fā)性肌炎（PM）系指本組疾患而無皮膚損害者。

二、病因

    確切病因尚不夠清楚，可能為病毒感染，機體免疫異常對自我的異常識別以及血管病變，三者亦可能有相互聯(lián)系，例如橫紋肌纖維的慢病毒感染可導(dǎo)致肌纖維抗原性的改變，被免疫系統(tǒng)誤認為"異己"，從而產(chǎn)生血管炎而發(fā)生本病。

三、臨床表現(xiàn)

    皮肌炎在臨床上也可稱之為是一種自身免疫系統(tǒng)彌漫性疾病，不同患者的臨床表現(xiàn)都不是相同的，臨床上根據(jù)損害器官的不同分為四種癥狀：

1.心臟

    近1/4患者有心肌炎?？沙霈F(xiàn)房性、室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。激素對心臟病變有效，發(fā)生充血性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差。

2.皮膚

    皮肌炎都有皮膚病變。在臨床上皮膚的病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時間也不一定，皮損和肌炎可以同時發(fā)生，也可以先后發(fā)生，同時發(fā)生者約占25%，皮損發(fā)生在前約占50%，而首先發(fā)生肌無力現(xiàn)象者僅占15%。皮肌炎的皮疹呈多樣性，但典型皮疹為面、頸、前胸上部V字區(qū)彌漫性紅斑，以及關(guān)節(jié)伸側(cè)面紅斑鱗屑性皮疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮。

    60%～80%的DM病人在掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，亦或在肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色，米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，稱Gottron丘疹，頗具特征性。患者上眼瞼可出現(xiàn)特殊的淡紫色腫脹，稱為向陽性皮疹，也是此病的特征之一。

3.肺部

    臨床統(tǒng)計，5%～10%患者發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的患者，臨床表現(xiàn)多種多樣。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺，并不一定出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象，但病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，?？稍?個月內(nèi)死亡。慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無力現(xiàn)象，早期體征不明顯。另外，由于咽部肌群無力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。

4.肌肉

    幾乎所有患者都累及橫紋肌而出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉，頸部屈肌，脊柱旁肌肉，咽部肌肉等受累最為常見，偶見面部肌肉受累。本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰，一般病人從感到無力到去醫(yī)院就診多為3～6個月；少數(shù)是急性或亞急性發(fā)作?；颊叱屑o力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。

四、檢查

    血象通常無顯著變化，有時有輕度貧血和白細胞增多，約1/3病例有嗜酸性粒細胞增高，紅細胞沉降率中等度增加，血清蛋白總量不變或減低，白球蛋白比值下降，白蛋白減少，α2和γ球蛋白增加。

    1.免疫學(xué)檢測

    DM/PM患者血清中可檢測出兩類自身抗體。

    （1）直接抗肌肉及其成分的抗體以及抗核抗體和細胞漿抗體。

    （2）其他免疫學(xué)檢查  約1/3患者C4輕度至中等度降低，C3偶爾減少，有報告DM遺傳性C2缺陷。有的病例CIC增高。直接免疫熒光法測定病變肌肉中毛細胞血管壁特別是兒童病例顯示有IgG、IgM和補體沉積，但在病變皮膚皮損局灶性真皮表皮交界處可見局灶性Ig和C沉積。但無連續(xù)性沉積，與SLE不同。

    2.尿肌酸排泄量增加

    在發(fā)育期、婦女月經(jīng)來潮前后和老年人可有生理性肌酸尿，但其24小時排出總量不超過每千克體重4mg。患本病時由于肌肉的病變，所攝取的肌酸減少，參加肌肉代謝活動的肌酸量亦減少，形成肌酐量因之亦減少，血中肌酸量增高而肌酐量降低，肌酸從尿中大量排出而肌酐排出量卻降低。皮肌炎患者24小時肌酸排出量甚至可高達2g。

    3.血清肌漿酶測定

    血清肌酸磷酸激酶（CPK）、醛縮酶、（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶測定值增高，特別CPK，血清酶的增高常與本病肌肉病變的消長平行，可反映疾病的活動性，一般在肌力改善前3～4周降低，臨床復(fù)發(fā)前5～6周升高，可預(yù)示病情的惡化。當患者CPK值增高，其CKMM1：CKMM<30%和CKMM1：>1時提示PM病情嚴重，未經(jīng)治療的活動性肌炎患者通常異常，但此酶對肌肉無特異性，肝臟內(nèi)具有較多的醛縮酶，肝病時該酶亦可增高。碳酸酐酶Ⅲ為惟一在于骨骼肌的同工酶，骨骼肌損傷時可增高。

    4.肌電圖改變

    呈肌原性萎縮相，常見的為失神經(jīng)纖維性顫動，病變肌肉示失神經(jīng)現(xiàn)象，呈現(xiàn)不規(guī)則不隨意的放電波形，罹患肌肉不是全部肌纖維同樣受累，其中多半有正常的肌纖維散在。輕用力時呈短時限的多相運動單位，最大用力時呈低電壓干擾相多波增加。

    5.組織學(xué)改變

    （1）肌肉改變  肌肉廣泛或部分地受侵犯，肌纖維初期呈腫脹、橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細胞核增加，肌纖維分離、斷裂。在進行性病變中肌纖維可呈玻璃樣，顆粒狀、空泡狀等變性，有時甚至壞死，或肌肉結(jié)構(gòu)完全消失代以結(jié)締組織，有時可見鈣質(zhì)沉著、間質(zhì)示炎癥性改變，血管擴張、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，甚至栓塞，血管周圍有淋巴細胞伴同漿細胞和組織細胞浸潤，主要發(fā)生在橫紋肌中，有些病例平滑和心肌也可發(fā)生相同病變。

    （2）皮膚改變  在初期水腫性紅斑階段，可見表皮角化，棘層萎縮，釘突消失，基底細胞液化變性、真皮全層黏液性水腫，血管擴張、周圍為主淋巴細胞浸潤，間有少許組織細胞，有色素失禁，在進行性病變中，膠原纖維腫脹，均質(zhì)化和硬化，血管壁增厚、皮下脂肪組織黏液樣變性，鈣質(zhì)沉著，表皮進一步萎縮，皮膚附屬物亦萎縮。

    6.其他

    肌紅蛋白存在于骨骼和心肌中，正常人血和尿中僅有少量肌紅蛋白，嚴重的肌損傷可釋放大量的肌紅蛋白，血清肌紅蛋白測定可作為衡量疾病活動程度的指標，尿中出現(xiàn)可見的血紅蛋白樣色素；病情加重時排出增多，緩解時減少。亦有報導(dǎo)尿3-甲基組氨酸排出增多為肌肉損傷的標志，缺點是無特異性。

五、診斷

    根據(jù)患者對稱性近端肌肉乏力、疼痛和觸痛，伴同特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色浮腫性斑，Gottron氏征和甲根皺襞僵直擴張性毛細血管性紅斑，一般診斷不難，再結(jié)合血清肌漿酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高，24小時尿肌酸排出量增加，必要時結(jié)合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查，可以確診本病。

六、鑒別診斷

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮損以顴頰部水腫性蝶形紅斑，指（趾）節(jié)伸面暗紅斑和甲周為中心的浮腫性紫紅斑、指（趾）間關(guān)節(jié)和掌（跖）指（趾）關(guān)節(jié)伸面紫紅斑以及甲根皺襞的僵直毛細血管擴張紅斑有所區(qū)別；SLE多系統(tǒng)病變中以腎主要累及，而皮肌炎以肢體近端肌肉累及為主、聲音嘶啞和吞咽困難亦較常見，此外血清肌漿酶和尿肌酸排出量的測定在皮肌炎患者有明顯增高，需要時肌電圖和肌肉活組織檢查可資鑒別。

2.系統(tǒng)性硬皮病

    系統(tǒng)性硬皮病皮肌炎的后期病變?nèi)缙つw硬化，皮下脂肪組織中鈣質(zhì)沉著，組織學(xué)上也可見結(jié)締組織腫脹，硬化、皮膚附近萎縮等，但在系統(tǒng)性硬皮病初期，有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征、肌肉病變方面皮肌炎初期病變即已顯著，為實質(zhì)性肌炎，而在系統(tǒng)性硬皮病中肌肉病變通常在晚期出現(xiàn)，且為間質(zhì)性肌炎可作鑒別。

3.風(fēng)濕性多肌痛癥

    風(fēng)濕性多肌痛癥通常發(fā)生在40歲以上，上肢近端發(fā)生彌漫性疼痛較下肢為多，伴同全身乏力，患者不能道出來疼痛來自肌肉還是關(guān)節(jié)，無肌無力，由于失用可有輕度消瘦，血清CPK值正常，肌電圖正?；蜉p度肌病性變化。

4.嗜酸性肌炎

    嗜酸性肌炎其特征為亞急性發(fā)作肌痛和近端肌群無力，血清肌漿酶可增高，肌電圖示肌病變化，肌肉活檢示肌炎伴同嗜酸性細胞炎性浸潤，有時呈局灶性變化，為嗜酸性細胞增多綜合征病譜中的一個亞型。

七、并發(fā)癥

    本病9%～52%并發(fā)腫瘤，一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機會越大，皮肌炎患者伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠超過多發(fā)性肌炎患者伴發(fā)的。有人認為與皮肌炎患者應(yīng)用免疫抑制劑后有關(guān)。發(fā)生腫瘤的部位依次為胃、卵巢、子宮、膽囊、鼻咽、肺、食管等。

八、治療

    在成人特別是40～50歲患者，必須詳細地檢查有無腫瘤的伴發(fā)，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤需予以徹底治療，可改善和緩解皮肌炎癥狀。如果當時未發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)每隔3～6個月定期隨訪。

    對小兒皮肌炎患者，需盡量去除一切可疑病灶，并采用抗生素合并皮質(zhì)類固醇治療，可獲良效。

1.皮質(zhì)激素

    強的松多為首選藥物，依據(jù)肌力測定和血清肌酶水平下降評定療效。病情控制后可以穩(wěn)步減藥。

2.免疫抑制劑

    多與皮質(zhì)激素并用，可首選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。

3.維生素類

    維生素E能影響肌肉代謝，增強肌力。

4.擬膽堿藥物

    如加蘭他敏、新期的明對改善肌力都有一定作用。

5.蛋白同化劑

    丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍可促進蛋白合成和減少肌酸排泄。

6.支持療法

    在整個治療期間都是極為重要的，如良好的營養(yǎng)，物理療法，對恢復(fù)肌力有一定作用。

九、預(yù)后

    本病病程大部分病例為慢性漸進性，在2～3年趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡，故少數(shù)發(fā)作急性呈顯著乏力的病例，多數(shù)預(yù)后不良，常由于并發(fā)感染死亡。另有小部分病例呈反復(fù)發(fā)作，加劇與緩解交替進行，最終獲得緩解。